Thủng tạng rỗng là thuật ngữ dùng để chỉ sự xuất hiện của khí tự do ở bên trong ổ bụng. Đây là một dạng cấp cứu ngoại khoa hay xảy ra, rất nguy hiểm bởi càng chẩn đoán muộn nguy cơ tử vong càng tăng.
Thủng tạng rỗng có nguy cơ cao hơn ở nam giới trong độ tuổi 35 – 65 (phổ biến nhất là 30 – 40 tuổi) và vẫn có những trường hợp trên 80 tuổi cũng thủng tạng rỗng. Tình trạng cấp cứu y khoa này vô cùng nguy hiểm với tính mạng của người bệnh và không hề dễ phát hiện.
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
Thủng thực quản, dạ dày và tá tràng có xu hướng xuất hiện đột ngột và dữ dội, đột ngột khởi phát đau dữ dội khắp bụng, phản ứng, đau khi sờ vào và các dấu hiệu phúc mạc. Đau có thể lan lên vai. Trong y văn thường được mô tả đau như dao đâm.
Thủng ở các vị trí khác của đường tiêu hóa thường bắt đầu bằng tình trạng đau và viêm khác. Bởi vì các lỗ thủng thường nhỏ và thường được mạc nối bọc lại, đau thường tiến triển từ từ và có thể khu trú. Đau khi sờ cũng khu trú hơn. Các dấu hiệu như vậy cũng gây khó khăn trong việc phân biệt thủng ruột với tình trạng xấu đi hoặc kém đáp ứng với điều trị của bệnh nền.
Trong tất cả loại thủng ruột, buồn nôn, nôn, và chán ăn là phổ biến. Không có hoặc mất tiếng nhu động ruột.
1.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.
Sờ: Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.
Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.
2. Cận lâm sàng
2.1. Siêu âm
Các dấu hiệu cho thấy thủng tạng rỗng qua siêu âm gồm:
- Hình ảnh tăng âm có bóng lưng hoặc tăng âm của viêm phúc mạc. Vị trí bóng khí này thấp hơn so với bóng khí phổi, di chuyển không đồng bộ với các cử động hô hấp. Thường gặp nhất là ở giữa cơ thành bụng và bề mặt gan. Ngoài ra có thể gặp ở hậu cung mạc nối hoặc rãnh dây chằng liềm.
- Dấu hiệu bậc thang: hình thành với 2 rèm hơi: tự do và màng phổi. Tuy nhiên hơi màng phổi sẽ nằm cao hơn so với hơi ổ phúc mạc tạo nên hình ảnh bậc thang.
Ngoài ra, thông qua siêu âm có thể tìm thấy dấu hiệu dịch ổ bụng hoặc các tổn thương tạng khác đi kèm.
2.2. Chụp X-quang bụng đứng không chuẩn bị
Đây là phương pháp phổ biến được dùng để xác định thủng tạng rỗng, chỉ định thường xuyên với những trường hợp cấp cứu giúp phát hiện và loại trừ bệnh. Người bệnh sẽ được khảo sát ở tư thế đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi để tìm kiếm hơi bên dưới cơ hoành.
Liềm hơi dưới cơ hoành. ( Nguồn Bệnh viện Bình Định)
2.3. Chụp cắt lớp ổ bụng (CT)
Áp dụng cho những bệnh nhân khó xác định thủng tạng rỗng thông qua 2 phương pháp trên. Hình ảnh thu được từ phim chụp CT cho thấy thủng tạng rỗng dựa trên các dấu hiệu:
- Có khí ở thượng vị cạnh tá tràng, mặt trước của gan và cạnh tá tràng.
- Có thâm nhiễm mỡ mạc treo.
- Xuất hiện tình trạng khu trú dày thành ruột.
- Ngấm thuốc mạnh ở thành ruột, bị thoát thuốc cản quang ra khỏi ống tiêu hóa.
Hơi tự do trông ổ phúc mạc. ( Nguồn Bệnh viện Bình Định)
II. NGUYÊN NHÂN
Trong các trường hợp bị thủng tạng rỗng thì có đến 90% là do thủng loét dạ dày tá tràng, các trường hợp còn lại do:
– Chấn thương bụng kín vì:
+ Thủng ruột: ở tá tràng, hỗng tràng và đại tràng (hiếm gặp).
+ Vỡ bàng quang.
– Chấn thương đâm xuyên thành bụng xuất phát từ:
+ Vết thương thấu bụng.
+ Nuốt phải hoặc có dị vật rơi vào trong bụng.
+ Nhét dị vật vào trong trực tràng âm đạo.
– Bị viêm hoại tử ống tiêu hóa với các trường hợp: viêm túi thừa đại tràng, viêm ruột thừa hoại tử, viêm ruột hoại tử, viêm ruột do thương hàn, nạo hút thai gây thủng tử cung,…
III. ĐIỀU TRỊ
1. Phẫu thuật
Trước đây chỉ có một cách duy nhất để điều trị thủng tạng rỗng đó là phẫu thuật mở ổ bụng. Sau phẫu thuật người bệnh sẽ phải tốn rất nhiều thời gian chờ đợi thì mới hồi phục về được như bình thường. Ngày nay, nhờ sự phát triển nhanh của y học, người bệnh đã có thể điều trị thông qua mổ nội soi. So với phương pháp phẫu thuật truyền thống thì phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, ít làm tác động đến các tạng bên trong ổ bụng hơn, vết mổ nhỏ hơn, do đó thời gian hồi phục của người bệnh cũng nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng được giảm thiểu tối đa.
Phẫu thuật nội soi thủng tạng rỗng ( Nguồn: Bệnh viện Bình Định)
2. Dịch và kháng sinh đường tĩnh mạch
Nếu ghi nhận có thủng, cần phẫu thuật ngay lập tức vì tỷ lệ tử vong do viêm phúc mạc tăng nhanh nếu điều trị chậm trễ hơn. Nếu một áp xe hoặc một khối viêm đã hình thành, thủ thuật có thể giới hạn trong việc dẫn lưu áp xe.
Việc đặt ống thông mũi dạ dày đôi khi cần được thực hiện trước phẫu thuật. Những bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn nên được theo dõi lượng nước tiểu qua ống thông tiểu. Tình trạng dịch được duy trì bằng cách bù dịch và điện giải đầy đủ qua đường tĩnh mạch. Nên cho dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch có tác dụng chống lại hệ vi khuẩn đường ruột.
Nguồn: ThS.Bs Nguyễn Thanh Hải
Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Bình Định
