THUỐC DIGOXIN

I.GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT

Thuốc Digoxin được sử dụng để điều trị suy tim, thường được kết hợp cùng một số loại thuốc khác. Loại thuốc này cũng được sử dụng để điều trị nhịp tim không đều (chẳng hạn như rung tâm nhĩ mãn tính ).

1. DẠNG THUỐC, HÀM LƯỢNG

• Thuốc uống: Nang chứa dịch lỏng: 50 microgam, 100 microgam, 200 microgam.
• Cồn ngọt: 50 microgam/ml (60 ml).
• Viên nén: 125 microgam, 250 microgam, 500 microgam.
• Thuốc tiêm: 100 microgam/ml (1 ml), 250 microgam/ml (2 ml).

III. CHỈ ĐỊNH

• Suy tim.
• Loạn nhịp nhanh trên thất (cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất).

1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Blốc nhĩ thất độ 3, blốc nhĩ – thất độ 2; loạn nhịp trên thất do hội chứng Wolff

Parkinson – White đặc biệt khi có kèm rung nhĩ vì có nguy cơ gây rung thất hoặc nhịp nhanh thất; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (trừ khi có đồng thời rung nhĩ và suy tim, nhưng phải thận trọng). Phải thận trọng cao độ bằng giám sát điện tâm đồ (ĐTĐ) nếu người bệnh có nguy cơ cao tai biến tim phải điều trị.

• Loạn nhịp nhanh thất hoặc rung thất; viêm cơ tim. Viêm màng tim co thắt (trừ phi để kiểm soát rung nhĩ hoặc cải thiện suy tim nhưng phải thận trọng). Hội chứng tăng cảm xoang cảnh. Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm.

1. LIỀU DÙNG, CÁCH DÙNG

• Cách dùng:

Digoxin thường dùng qua đường uống: Ngày uống 1 lần. Đối với trẻ nhỏ và trẻ < 10 tuổi, nhà sản xuất khuyến cáo chia thành liều nhỏ. Nếu không uống được và cần tác dụng điều trị nhanh, có thể tiêm tĩnh mạch và chuyển ngay sang uống nếu có thể. Thuốc tiêm tĩnh mạch được pha loãng tiêm trong vòng ít nhất 5 phút hoặc pha loãng với một thể tích gấp 4 lần hoặc hơn nước cất vô khuẩn để tiêm hoặc dung dịch dextrose 5% hoặc dung dịch natri clorid 0,9% tiêm trong vòng ít nhất 5 phút. Dùng một thể tích dung môi ít hơn có thể gây kết tủa. Không nên tiêm nhanh vì có thể gây co thắt mạch máu toàn thân và động mạch vành. Sau khi tiêm tĩnh mạch, không được tráng bơm tiêm bằng dung dịch truyền. Không tiêm bắp vì kích ứng tại chỗ.

• Liều lượng
• Người lớn:

Uống tổng liều tấn công 0,75 – 1,5 mg digoxin.

• Trẻ em: Loạn nhịp trên thất và suy tim mạn Uống:
• Sơ sinh dưới 1,5 kg: Ban đầu 25 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 – 6 microgam/kg/ngày, chia làm 1 – 2 lần.
• Sơ sinh 1,5 – 2,5 kg: Ban đầu 30 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 4 – 6 microgam/kg/ngày, chia làm 1 – 2 lần.
• Sơ sinh > 2,5 kg: Ban đầu 45 microgam/kg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 – 2 lần.
• Trẻ em 1 tháng đến 2 năm: Ban đầu 45 microgam/kg, chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 – 2 lần. Trẻ em 2 – 5 tuổi: Ban đầu 35 microgam/kg, chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 10 microgam/kg/ngày chia làm 1 – 2 lần.
• Trẻ em 5 – 10 tuổi: Ban đầu 25 microgam/kg (tối đa 750 microgam), chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 6 microgam/kg/ngày (tối đa 250 microgam/ngày) chia làm 1 – 2 lần.
• Trẻ 10 – 18 tuổi: Ban đầu 0,75 – 1,5 mg chia làm 3 lần trong 24 giờ, sau đó 62,5 – 250 microgam/ngày, chia làm 1 – 2 lần (liều cao hơn có thể c
• Người cao tuổi: Phải giảm liều, đặc biệt ở người có bệnh động mạch vành. Từ 70 tuổi trở lên, liều duy trì thường bắt đầu 125 microgam ngày 1 lần (uống dạng viên).
• Suy gan: Không cần điều chỉnh liều, nếu chức năng thận bình thường.
• Suy thận:
• Cl_Cr10 – 50 ml/phút: Cho 25 – 75% liều hoặc cách 36 giờ/liều.
• Cl_Cr< 10 ml/phút: Cho 10 – 20% liều hoặc cách 48 giờ/liều. Giảm liều tấn công khoảng 50%.

1. TƯƠNG TÁC THUỐC

• Tránh phối hợp digoxin với:

Muối calci tiêm tĩnh mạch: Nguy cơ rối loạn nhịp tim nặng, có thể gây tử vong.

Cỏ ban (millepertuis): Giảm digoxin huyết, do tác dụng kích thích enzym của Cỏ ban.

Sultoprid: Tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất, đặc biệt gây xoắn đỉnh. Phối hợp rất thận trọng do digoxin:

• Tăng tác dụng/độc tính:

Midodrin (thuốc giống giao cảm alpha): Tăng tác dụng làm chậm nhịp tim của midodrin, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất và/hoặc trong thất.

Nồng độ/tác dụng của digoxin có thể tăng do: Aminoquinolin (thuốc chống sốt rét); amiadaron; thuốc chống nấm (các dẫn xuất của azol; thuốc chống nấm toàn thân); atorvastatin; thuốc chẹn beta, calcitriol, thuốc chẹn calci (không phải dihydropyridin), carvedilol, conivaptan; cyclosporin, macrolid, milnacipran, nefazodon, thuốc chẹn thần kinh cơ, thuốc ức chế P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, propafenon, thuốc ức chế protease, quinidin, quinin, ranolazin, spironolacton, telmisartan.

• Giảm tác dụng:

Digoxin có thể làm giảm nồng độ/tác dụng của các thuốc chống ung thư (anthracyclin).

Nồng độ/tác dụng của digoxin có thể bị giảm do: Các dẫn xuất của 5-ASA, acarbose, aminoglycosid, thuốc chống ung thư (anthracyclin), thuốc giữ acid mật (cholestyramin), kaolin, penicilamin, thuốc kích thích P-glycoprotein, thuốc lợi tiểu giữ kali, sucralfat.

Thức ăn chứa nhiều xơ (cám) hoặc thực phẩm giàu pectin có thể làm giảm hấp thu digoxin qua đường uống. Duy trì lượng kali thỏa đáng trong chế độ ăn để giảm nguy cơ giảm kali huyết (giảm kali huyết làm tăng nguy cơ gây độc do digoxin).

VII. THẬN TRỌNG

Digoxin dễ gây độc và có thể do tăng nồng độ trong huyết tương hoặc do tăng tính nhạy cảm với digoxin. Hầu hết các thay đối xấu trong tình trạng tim và tuần hoàn đều có thể làm tăng tính nhạy cảm với digoxin, do đó phải thận trọng khi dùng digoxin cho tất cả người bệnh bị bệnh tim mạch. Phải chú ý đến các dấu hiệu sớm nhiễm độc digoxin và tần số tim thường phải duy trì trên 60 lần/ phút. Nhiễm độc cũng có thể do dùng liều tấn công quá nhanh và do thuốc tích lũy do dùng liều duy trì, cũng như cơ thể bị ngộ độc cấp. Ngay cả khi tiêm thuốc tĩnh mạch, phải mất một số giờ mới có đáp ứng, nên vẫn còn nhịp nhanh không phải là lý do để vượt quá liều tiêm tĩnh mạch đã được khuyến cáo.

Phải dùng digoxin thận trọng cho người bị blốc nhĩ thất độ I, vì có thể gây ra blốc tim hoàn toàn. Cũng phải thận trọng trong các rối loạn nút xoang, viêm cơ tim (như viêm tim do thấp tim), trong nhồi máu cơ tim cấp, suy tim giai đoạn cuối, và trong các bệnh phổi nặng, do tính nhạy cảm của cơ tim tăng đối với digoxin. Digoxin cũng có thể làm tăng tính loạn nhịp ở người được sốc điện và phải ngừng digoxin 1 – 2 ngày trước khi khử rung nếu có thể.        Nếu đánh sốc điện là thiết yếu và digoxin đã cho, phải đánh sốc điện với năng lượng thấp.

Mất cân bằng điện giải cũng như loạn năng giáp có thể tác động đến tính nhạy cảm với digoxin. Tác dụng của digoxin tăng lên do giảm kali huyết, giảm magnesi huyết, tăng calci huyết, giảm oxy mô và giảm năng giáp, và liều lượng digoxin có thể cần phải giảm cho tới khi các biểu hiện trên được điều trị. Tăng năng giáp có thể làm giảm tác dụng của digoxin.

Digoxin phải thận trọng dùng cho người bệnh đã dùng thuốc này hoặc một glycosid trợ tim khác trong vòng 2 – 3 tuần trước. Có thể phải giảm liều.

Thường phải giảm liều và đo nồng độ digoxin trong huyết tương ở người suy chức năng thận, người cao tuổi và trẻ sơ sinh.

VIII. SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG MANG THAI, CHO CON BÚ

• Thời kỳ mang thai

Không có tư liệu về nguy cơ gây độc hại đối với thai, mặc dù digitalis đã được dùng từ lâu. Việc sử dụng được coi là an toàn, và khi cần cải thiện tuần hoàn, có thể dùng digitalis ở người mang thai.

• Thời kỳ cho con bú

Digoxin được phân bố vào sữa người, nhưng với liều điều trị bình thường không chắc có nguy cơ tác dụng trên trẻ nhỏ bú sữa mẹ.

1. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN – CÁCH XỬ TRÍ

Ø Tác dụng không mong muốn (ADR)

• 5 – 30% người bệnh dùng digoxin có ADR. Những ADR này do quá liều hoặc do kết quả của mất cân bằng điện giải ở người bệnh. Thay đổi cân bằng acid/base cũng có thể làm tăng nguy cơ ADR. Thường gặp, ADR >1/100
• Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn.
• Tim mạch: Nhịp tim chậm xoang, blốc nhĩ – thất, blốc xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ hoặc nút, loạn nhịp thất, nhịp đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ với blốc nhĩ – thất.
• Hệ thần kinh trung ương: Ngủ lơ mơ, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ lịm, chóng mặt, mất phương hướng.
• Nội tiết và chuyển hóa: Tăng kali huyết với ngộ độc cấp. Tiêu hóa: Không dung nạp thức ăn, đau bụng, ỉa chảy. Thần kinh – cơ và xương: Đau dây thần kinh.
• Mắt: Nhìn mờ, vòng sáng, nhìn vàng hoặc xanh lá cây, nhìn đôi, sợ ánh sáng, ánh sáng lóe lên.

Ø Hướng dẫn cách xử trí ADR

Với những ADR điện sinh lý thường gặp, chỉ cần điều chỉnh liều và theo dõi bằng biện pháp thích hợp. Nhịp xoang chậm, ngừng xoang, hoặc blốc nhĩ – thất độ hai hoặc độ ba thường đáp ứng với atropin, nếu cần tạo nhịp thất tạm thời. Khi có dấu hiệu của tăng kích thích thất (nhất là khi có ngoại tâm thu), phải ngừng digoxin. Các rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa chảy) thường là các triệu chứng đầu tiên của nhiễm độc digoxin. Các triệu chứng này hết nhanh khi ngừng thuốc. Nhìn mờ, lú lẫn, ảo giác… đặc biệt ở người cao tuổi, phải nghĩ đến quá liều.

Hiện nay có một thuốc giải độc hữu hiệu khi bị ngộ độc digoxin hoặc digitoxin dưới dạng miễn dịch trị liệu kháng digoxin. Kết quả thử nghiệm trên người lớn và trẻ em đã xác định hiệu lực và độ an toàn của liệu pháp với thuốc kháng digoxin Fab trong điều trị ngộ độc digoxin đe dọa tính mạng, gồm cả những trường hợp uống lượng lớn thuốc để tự vẫn (xem thêm mục Quá liều và xử trí).